Particulier
Ik ben met mijn zwangere vrouw en twee kinderen afgelopen zomer op vakantie geweest in Frankrijk. Daar begon mijn vrouw echter met 26 weken vruchtwater te verliezen, waarna ze met spoed opgenomen is in een gespacialiseerd ziekenhuis in Lyon waar ze 18 dagen moest verblijven voordat ze terug naar Nederland mocht.
Nu zijn wij bij onze zorgverzekering Anderzorg echter alleen basis verzekerd, wat betekend dat er alleen vergoed wordt tot de Nederlandse kosten. De 18 dagen in Frankrijk kostten ongeveer 26000 euro waar wij bij vertrek zelf 20% van af moesten rekenen. Van deze 20% krijgen wij volgens Anderzorg niets terug omdat er beweerd wordt dat de Nederlandse kosten overschreden zijn. Wij begrijpen niet dat de kosten in Frankrijk zoveel hoger zouden zijn dan in Nederland en twijfelen daarom ook aan de manier waarop deze vergelijking gemaakt wordt. Aangezien wij echter geen inzicht krijgen in deze vergelijking, gaat die twijfel niet weg. Wat kunnen wij hier aan doen? Zijn ze wettelijk verplicht ons dit inzicht te geven?
Als de zorgverzekeraar de kosten niet vergoed dan kunt u binnen zes weken daartegen bezwaar maken.
Als je er niet uitkomt met je zorgverzekeraar, kun je je wenden tot de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ). Die schakelt de Ombudsman Zorgverzekeringen in om te bemiddelen.
Als bemiddeling door de Ombudsman niet slaagt, dan is er officieel sprake van een geschil. De zaak wordt dan overgedragen aan de Geschillencommissie Zorgverzekeringen van de SKGZ. Deze bekijkt de zaak juridisch en doet er vervolgens een bindende uitspraak over. Beide partijen moeten zich daaraan houden. Het kan zijn dat je op een hoorzitting moet verschijnen om je standpunt te verdedigen.
U kunt inderdaad een klacht indienen bij uw zorgverzekeraar. Dit hoeft niet binnen 6 weken (uw overeenkomst met de verzekeraar is namelijk privaatrechtelijk en niet bestuursrechtelijk en dus bent u niet gebonden aan de termijn van 6 weken). Slechts na een klacht bij de verzekeraar te hebben ingediend kunt u zich inderdaad wenden tot de SKGZ.
Overigens heb ik deze link voor u gevonden: https://www.lumc.nl/pat/att/14050711503857/passantenprijslijst-DBC-en-overige-zorgproducten-LUMC-2015. Dit is een lijst met tarieven opgesteld door het LUMC. Al staat het niet specifiek vermeld, ben ik vrijwel zeker dat dit tarieven zijn die door de NZa zijn vastgesteld en dus als geldend Nederlands tarief kunnen worden opgevat. Uit deze lijst blijkt dat het DBC Zorgproduct "6 tot en met 28 dagbehandelingen en/ of verpleegdagen bij begeleiding zwangerschap in een gespecialiseerd centrum" met code 159999013 € 8.085,36 kost. Waarschijnlijk kunt u de overige uitgevoerde behandelingen en onderzoeken ook in deze lijst terugvinden. Wanneer blijkt dat uw verzekeraar het bij het verkeerde eind heeft, dan kunt u met deze lijst zwaaien. Vraagt u dan echter wel voor deze zekerheid bij de NZa na of dit inderdaad de algemene Nederlandse tarieven zijn.