Modelverklaring ex artikel 4 Besluit eigen bijdrage rechtsbijstand

Rechtsgebied: Privacy

Bart Appels Bart Appels


Indien de Raad voor Rechtsbijstand naar aanleiding van een verzoek om gesubsidieerde rechtsbijstand beslist om een toevoeging af te geven, wordt daarbij een eigen bijdrage opgelegd waarvan de hoogte afhankelijk is van het inkomen.. Op grond van artikel 4b Bebr. is de raad bevoegd de in dat artikel genoemde rechtzoekenden onder bepaalde voorwaarden de laagste eigen bijdrage op te leggen. Door ondertekening van deze verklaring, verklaart de aanvrager aan deze voorwaarden te voldoen.

Modelverklaring ex artikel 4
Besluit eigen bijdrage rechtsbijstand

Eigen verklaring aanvrager in
schuldsaneringsregeling
Ondergetekende,
Achternaam
Voorletters
Voorvoegsel
Geboortedatum (dag / maand / jaar)
Sofi-nummer / BSN

Verklaart dat ten tijde van het verzoek om rechtsbijstand:
(Aankruisen wat van toepassing is)

Een gerechtelijke schuldsaneringsregeling op hem/haar van
toepassing is (toelatingsvonnis WSNP bijvoegen);
Een buitengerechtelijke schuldsaneringsregeling op hem/haar van
toepassing is, die is vastgelegd in een schriftelijk akkoord,
ondertekend door hem/haar en alle schuldeisers, en wordt
uitgevoerd overeenkomstig de daarin opgenomen verplichtingen
en voldoet aan het bepaalde in art. 4 onder d van het besluit
(schriftelijk akkoord bijvoegen).
en voorts verklaart hij/zij:
 Ermee bekend te zijn dat de persoonsgegevens worden
gecontroleerd bij de Gemeentelijke Basisadministratie en dat de
financiële gegevens worden gecontroleerd bij de belastingdienst;
 Ermee bekend te zijn dat de vermelde gegevens worden
opgeslagen in de administratie van de Raad voor Rechtsbijstand;
 Ermee bekend te zijn dat het verstrekken van onjuiste gegevens
kan leiden tot wijziging of intrekking van de toevoeging en tot
strafvervolging;
 Dat alle gegevens volledig en naar waarheid zijn verstrekt.

Datum:
Handtekening:

Bijlage: toelatingsvonnis WSNP
Bijlage: schriftelijk akkoord

Rechtswinkel.nl adviseert u om een deskundige jurist te raadplegen alvorens van dit document gebruik te maken. Op het gebruik van dit document zijn de gebruiksvoorwaarden en disclaimer van Stichting Rechtswinkel.nl van toepassing. Door gebruik te maken van dit document verklaart u deze te hebben gelezen en met de toepassing hiervan akkoord te zijn. Zonder inhoudelijke kennis van uw persoonlijke situatie kan ook de auteur niet instaan en is ook de auteur niet aansprakelijk voor de juridische volledigheid, deugdelijkheid en kwaliteit van dit document.

Mede-auteurs

Welkom terug. Om te reageren of om contact op te nemen dient u eerst in te loggen. Klik op onderstaande knop log in om in te loggen.

Log in
Sluit scherm